黑死病

     一场甲午之殇爆发在广州——死亡人数可能多达十万人的鼠疫疫情      被疫情威胁的人们首先向医生求助      当时，中医是主要的医疗力量      岭南伤寒“四大金刚”中的三位，黎庇留、谭星缘、易巨荪合议鼠疫治法，再三商度，以升麻鳖甲汤承证加减治疗，“分发患者，活人无算”（易巨荪《集思医案》）      民国时期谭次仲的《中医与科学》中说，此法治鼠疫效果达60-80%，他本人应用此经验亦曾治愈过2例      2022年我国卫生健康事业发展统计公报2022年我国卫生健康事业发展统计公报根据卫健委《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》统计，2022年全国鼠疫发病例数为2例，死亡人数为1人      鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区      目前流行最广的3个国家是马达加斯加、刚果民主共和国和秘鲁      中国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地，主要在西藏和青海，其他地区也有散发      染疫动物最主要的传染源是啮齿类动物，包括鼠类、旱獭等      鼠疫患者主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性      败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源      无症状感染者不具有传染性      经跳蚤叮咬传播人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致      经直接接触传播人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物而感染，食用未煮熟的鼠疫病死动物（如旱獭、兔、藏系绵羊等）可发生肠鼠疫      经飞沫传播肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播      实验室感染由于防护不严、操作不当和实验室事故造成感染      人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力，但病后可获持久免疫力      预防性用药可降低易感性      人间鼠疫流行，均发生于动物间鼠疫之后      人间鼠疫多发生在6~9月，肺鼠疫多在10月以后流行，这与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关      鼠疫的类型鼠疫的类型根据病变累及的主要部位，主要的鼠疫类型有腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫，还有一些少见类型，如肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮肤鼠疫等      鼠疫耶尔森菌为鼠疫的病原菌，又被称为鼠疫菌，是一种革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，对常用的抗菌素敏感，且对消毒剂敏感，容易被杀灭      鼠疫菌最适生长温度为28~30℃，最适pH值为6      9~7      1，对高温和常用化学消毒剂敏感      当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起急性淋巴结炎，极度肿胀，即为“腺鼠疫”      如果此期得不到及时治疗，将继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结      鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血、趾端坏死等表现（故鼠疫曾被称为“黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫      当人类与肺鼠疫患者密切接触，吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫      此外，鼠疫菌经过不同途径侵及人体不同部位，引起局部炎症反应的同时也导致全身严重病变，以淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症为主要病理改变      鼠疫的潜伏期较短，一般在1~6天之间，多为2~3天，个别病例可达8~9天      其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2~8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1~3天      鼠疫主要表现为发病急剧，寒战、高热、体温骤升至39~41℃，呈稽留热，剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸急促、心动过速、血压下降      重症患者早期即可出现血压下降、意识不清、谵妄等      典型症状腺鼠疫最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点      好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧      淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血      由于疼痛剧烈，患者常呈被动体位      肺鼠疫原发性肺鼠疫原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24~36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称      胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影      若不及时给予有效治疗，患者多于发病2~3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭      继发性肺鼠疫继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现      败血症型鼠疫分为原发性和继发性两种类型      感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫      继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重      主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清，谵妄或昏迷，进而发生感染性休克      病情进展异常迅猛，常于1~3天死亡      因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称”黑死病”      其他类型鼠疫如肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮肤鼠疫等，均少见      凡具有鼠疫临床表现，发热、淋巴结肿痛、肺炎、出血倾向等的患者，均应及时就医      确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗      感染科常规检查血常规外周血白细胞总数大多升高，常达（20~30）×109/L以上，中性粒细胞显著增髙，红细胞、血红蛋白与血小板均可减少      尿常规有蛋白尿及血尿      尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型      粪常规粪便潜血可阳性      凝血功能肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于2g/L），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加      脑脊液脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4×109/L，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎（Limulus）试验阳性      血生化谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度      涂片检查用血、尿、粪及脑脊液做涂片或印片，革兰染色，可找到两端浓染的短杆菌      阳性率为50%~80%      细菌培养动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，接种于普通琼脂或肉汤培养基可分离出鼠疫耶尔森菌      血清学检查抗原检查鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原      酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原      胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原      抗体检查鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体      酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体      胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体      分子生物学检测聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因      不同类型鼠疫应与下列疾病进行鉴别      腺鼠疫急性淋巴结炎常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻      丝虫病淋巴结肿大该病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴      肺鼠疫大叶性肺炎临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断      吸入性炭疽发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2~3天后突然加重      而肺鼠疫病例临床表现重，进展快      败血症型鼠疫及时检测疾病的病原或抗体，与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别      鼠疫是细菌引起的烈性甲类传染病，严格隔离患者和疑似患者      对患者采取抗菌治疗和对症支持治疗      鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，注意早期、足量、总量控制的用药策略      用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小      患者应卧床休息，给予患者流质饮食，或葡萄糖和生理盐水静脉滴注，维持水、电解质平衡      密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等      对症治疗发热大于38      5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药      高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施      儿童禁用水杨酸类解热镇痛药      有心力衰竭或休克者，及时强心和抗休克治疗      有弥漫性血管内凝血（DIC）者在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝治疗      中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素      腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0      5%~1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流      抗菌治疗腺鼠疫链霉素成人首次1g，以后0      5~0      75g，每4~6小时肌注（2~4g/d）      体温下降至37      5℃以下，全身症状和局部症状好转时逐渐减量      患者体温恢复正常后按常规用量继续用药3~5天      疗程一般为10~20天，链霉素使用总量一般不超过60g      肺鼠疫和败血症型鼠疫链霉素成人首次2g，以后1g，每4~6小时肌注（4~6g/d）      全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量      疗程一般为10~20天，链霉素使用总量一般不超过90g      儿童根据具体病情确定给药剂量，参考剂量为30mg/（kg·d），每12小时1次      减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复      皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏      有脑膜炎症状的患者在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/（kg·d），每6小时1次，静脉滴注，疗程10天，儿童根据具体病情确定给药剂量      亦可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素及四环素等      其他型鼠疫的治疗参考腺鼠疫治疗方法      其他治疗药物主要包括庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等，可在链霉素过敏或妊娠情况下使用，具体用量可参见中国卫生健康委员会应急办公室发文      另可使用喹诺酮类、四环素类药物进行联合治疗      喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药      肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药      环丙沙星：成人400~600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，每12小时一次，疗程10天      其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用      四环素类对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药      四环素：成人：2g/d，每6小时一次，口服；儿童（9岁以上）：25~50mg/（kg·d），每6小时一次，口服      该疾病一般无需手术治疗      该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗      对于重症患者，给予常规抗休克治疗、呼吸支持治疗、纠正弥漫性血管内凝血（DIC）、维护其他重要脏器功能等治疗      鼠疫既往的病死率极高      近年来，由于抗生素的及时应用，病死率降至10%左右      并发症鼠疫可引起多器官、多系统急性损伤，出现相关的并发症      严格隔离患者和疑似患者，腺鼠疫隔离至淋巴结肿大完全消散后再观察7天      肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性      做好患者卫生处理，患者的分泌物与排泄物彻底消毒或焚烧      患者所在区域内必须做到无鼠无蚤      一定要对患者做好卫生处理如更衣、灭蚤、消毒等      室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚的皂液彻底消毒      应灭鼠、灭蚤，监控鼠间鼠疫，加强疫情报告      对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫，对可疑旅客应隔离检疫      疫区及其周围的人群，参加防疫的工作人员应进行鼠疫菌苗接种      防鼠疫“三要”和“三不要”“三要”发现病（死）旱獭和其他病（死）动物要报告；发现鼠疫病人或疑似鼠疫病人应立即报告；发现原因不明的急死病人应立即报告      “三不要”不接触、不剥皮、不煮食病（死）旱獭和其他病（死）动物；不在旱獭洞周围坐卧休息，以防跳蚤叮咬；不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视护理或死者家中吊丧      个人防护凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护      医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等      预防性用药对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性用药      药物可选用四环素、多西环素（强力霉素）、磺胺类药物、环丙沙星等      必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天      2020年4月20日，据健康中国消息，2019年（2019年1月1日0时至12月31日24时），全国（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同）鼠疫报告发病5例，死亡1人      2022年7月19日，宁夏回族自治区确诊一例区外输入性原发性鼠疫（腺鼠疫）病例      根据国家有关法律法规规定和《国家鼠疫控制应急预案》，宁夏回族自治区人民政府决定自2022年7月19日23时起，启动鼠疫疫情防控四级应急响应，全力救治患者，全面落实综合防控措施，确保疫情不传播、不扩散      2023年8月7日，据苏尼特右旗政府网站消息，锡林郭勒盟苏尼特右旗报告1例鼠疫确诊病例      目前，该患者已在定点医院进行救治，密切接触者已按要求及时进行隔离管控，均未出现异常情况，疫情处置相关工作正在有力、有序开展      2023年8月8日，据新华社，蒙古国国家人畜共患病研究中心通报，首都乌兰巴托市发现一例鼠疫确诊病例，目前已对患者及7名密接者采取紧急隔离措施      2023年8月12日，内蒙古锡林郭勒盟苏尼特右旗政府官网发布通知公告，苏尼特右旗报告2例鼠疫确诊病例，系8月7日报告鼠疫病例的丈夫和女儿，均为同一家庭共同居住人员      密切接触者均已按要求及时进行隔离管控，均未出现异常情况      2022年10月，据英国广播公司（BBC）报道，一项发表于《自然》杂志的前沿研究表明，700年前的“黑死病”（鼠疫）大流行留下了基因印记，至今影响着人类的健康      参考来源：